Sedación Oral Consciente: Protocolo estandarizado para el uso de Midazolam (Doricum, Dormicum, Versec)

Con mucha frecuencia  los pacientes son sometidos a procedimientos "menores", muchos de ellos dolorosos, sin sedación o analgesia.

El dolor y la ansiedad deben ser abolidos, no solo por razones éticas y humanitarias, sino también para evitar la respuesta fisiopatológica  al dolor.

Definiciones

Analgesia: Alivio de la percepción del dolor sin producción intencional de un estado de sedación. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicación administrada.

Ansiolisis: Es el estado en el cual hay una disminución de la sensación de aprehensión sin un cambio asociado en el estado de alerta del individuo.

Sedación: Disminución controlada del estado de alerta del individuo o de la percepción del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, protección de la vía aérea y ventilación espontánea. 

Tipos de sedación:

SEDACION CONSCIENTE:

Mínimo nivel de depresión de la consciencia que permite al paciente mantener de forma independiente la integridad de su vía aérea y responder apropiadamente a los estímulos físicos y/o comandos verbales.

La Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiology, ASA) en 1996 propuso el término SEDACION/ANALGESIA para describir el estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad para responder ante estímulos verbales o táctiles. Este concepto se aproxima más al objetivo principal que se busca cuando se emplean analgésicos y/o sedantes para facilitar la práctica de un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico el cual es brindar confort y seguridad a un paciente mientras se le realiza un procedimiento diagnóstico o terapéutico desagradable o molesto.

En 1999 la ASA propuso las siguientes definiciones para clasificar los niveles de Sedación/Analgesia.

SEDACION MINIMA (ANSIOLISIS):

Es un estado inducido por fármacos en el cual el paciente responde normalmente a comandos verbales. Sin embargo la función cognitiva y la coordinación motora pueden estar atenuadas. La ventilación y la función cardiovascular permanecen inalteradas.

SEDACION/ANALGESIA MODERADA:

Es un estado de depresión de la conciencia inducido por fármacos en el cual el paciente responde adecuadamente a órdenes solas o acompañadas por leve estimulación táctil. No se requiere ningún tipo de intervención para mantener la permeabilidad de la vía aérea, la respiración es espontánea y la función cardiovascular usualmente se mantiene inalterada.

VIGILANCIA ANESTESICA MONITORIZADA (VAM):

La American Society of Anesthesiologists ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), definió en 1986 lo que se conoce hoy día como "Vigilancia Anestésica Monitorizada (VAM)" para referirse a "los casos en que el Anestesiólogo es requerido para proporcionar servicios específicos de anestesia a un paciente en particular que está siendo sometido a una técnica quirúrgica programada bajo anestesia local, teniendo en control los signos vitales del paciente y proporcionando los cuidados médicos necesarios".

La VAM incluye todos los aspectos relacionados con el cuidado anestésico, la evaluación previa al procedimiento, los cuidados durante el procedimiento y el manejo posterior al procedimiento.

Los servicios incluyen:

  1. Monitoreo o vigilancia de los signos vitales, mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y evaluación continua de las funciones vitales.
  2. Diagnóstico y tratamiento de los problemas clínicos durante el procedimiento.
  3. Administración de agentes sedantes, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos u otros medicamentos que pudieran ser necesarios para la seguridad y el confort del paciente.
  4. La provisión de cualquier otro servicio médico que pudiera ser necesario para la segura culminación del procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Lo fundamental es ofrecer seguridad y confort al paciente durante la realización de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico y en nuestro caso de cirugía bucal y maxilofacial, y no como una actuación aislada que solamente pretenda disminuir el nivel de conciencia de un paciente para permitir la práctica de un determinado procedimiento.

Evaluación del paciente

Todo paciente que recibirá sedación-analgesia bajo Vigilancia Anestésica Monitorizada debe ser evaluado previamente. Se debe realizar un interrogatorio detallado, investigando antecedentes familiares y personales. Dentro de los antecedentes personales se debe hacer énfasis en los antecedentes de alergias o cuadros atópicos, asma bronquial, intervenciones quirúrgicas previas y tipo de anestesia recibida para las mismas. Antecedentes de gastropatías y vómitos, antecedentes de la esfera neurológica: convulsiones, cefaleas, mareos, pérdida de la consciencia Tolerancia gástrica a los analgésicos, especialmente a los AINES. El examen físico debe hacer énfasis en la cavidad bucal, tamaño de la apertura bucal, tamaño de la lengua, posibilidad de visualizar la oro faringe, los pilares del velo del paladar. Tamaño del cuello, movilidad del mismo.

La evaluación clínica cardiovascular y respiratoria también es de fundamental importancia, estando indicado el protocolo en pacientes ASA I y en casos muy bien seleccionados ASA II.

CLASIFICACIÓN "ASA" DEL RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

  • ASA I: Paciente completamente sano, sin otra patología que aquella que lo lleva al procedimiento quirúrgico actual.
  • ASA II: Paciente con patología sistémica compensada; tal es el caso del paciente hipertenso compensado, que toma apropiadamente su medicación antihipertensiva y sus cifras de tensión arterial se encuentran en valores aceptables.
  • ASA III: paciente con patología sistémica descompensada.
  • ASA IV: Paciente con patología sistémica descompensada a tal punto que compromete seriamente su vida.
  • ASA V: Paciente en muy malas condiciones generales.

Drogas empleadas para Sedación-analgesia 

Existen drogas o medicamentos empleados para brindar Sedación y analgesia y otras empleadas para revertir el efecto de las primeras, para tratar posibles complicaciones o para dar apoyo vaso activo, en caso de ser necesario. 

Las drogas más comúnmente empleada son las benzodiacepinas, La más usada de todas para sedación-anlagesia es el Midazolam (Doricum,Dormicum,Versec), a dosis de 0,5 mg/Kg para la vía oral (V.O.) 0,025 a 0,1 mg/Kg para la vía Intravenosa (I.V.) y 0,1 a 0,3 mg/Kg para la vía intramuscular (I.M)

Los protocolos de sedación oral  conciente han sido utilizados  por mas de 30 años y en millones de procedimientos de cirugía menor, el Dr. Samuel Benarroch ha desarrollado un PROTOCOLO ESTANDARIZADO PARA EL USO DE MIDAZOLAM ORAL EN ODONTOLOGIA Y CIRUGIA BUCO MAXILOFACIAL, el cual ha sido presentado en varios eventos internacionales  y mas recientemente en Viena, 2005, en el  congreso de la Asociación Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial.

La Analgesia, Ansiolisis y Sedacion Oral  (AASO) es una técnica que  con solo  administrar una seria de medicamento tomados por via oral antes de los procedimientos, se elimina o reduce significativamente  las molestias, el temor y  la ansiedad que producen los procedimientos quirúrgicos o dentales.

Descripción general del protocolo

Después de una primera visita y de habérsele explicado las ventajas y posibles complicaciones de este tipo de procedimiento, se le indicara  la toma de 2 píldoras una para la disminución del umbral del dolor (2 horas antes del procedimiento)  y otra para el control de la ansiedad (90 minutos antes del procedimiento), durante este tiempo UD permanecerá en su casa y deberá de ser acompañado por un amigo  o familiar hasta la clínica, el día de su intervención o tratamiento. Al momento de llegar se le conducirá hasta la silla de intervenciones, donde se le tomaran los signos vitales (monitoreo de la tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno) antes de la intervención, estos signos serán controlados todo el tiempo de permanencia en la clínica.

Para su confort y comodidad podrá utilizar durante el procedimiento gafas oscuras y escuchar su música preferida.

Es importante comprender que el uso de estas medicinas por si solas no producen anestesia de los tejidos por lo que  se utilizan en combinación de las tecnicas regulares de   ANESTESIA LOCAL, sin embargo debido al efecto de ellas, es muy común que no recuerde cuando se le inyecte la anestesia o se le realice el procedimiento. Una vez finalizado el tratamiento, se despertara  pero seguirá totalmente relajado y ligeramente atontado, al cumplir con el protocolo de alta  se podrá marchar  a su casa y  una vez en ella  deberá descansar, cuando este totalmente despierto, Ud se sentirá tranquilo  y sin dolor.

Las 10 causas del porque el protocolo de Analgesia, Ansiolisis y Sedacion Oral es lo que Ud necesita y buscaba:

  1. AASO es seguro y efectivo para el control del temor, dolor y ansiedad asociado con las visitas odontológicas o la realización de cualquier procedimiento quirúrgico.
  2. La AASO ha sido utilizada por muchos años con plena seguridad, asi lo indican los estudios realizados y lo refuerza nuestra propia experiencia de mas de 10 años.
  3. Es una técnica que funciona y se adapta a la mayoría de los pacientes , permitiendo que estén relajados y tener poco recuerdo de sus visitas o intervenciones ( amnesia parcial o total)
  4. Es un protocolo no invasivo, fácil de utilizar.
  5. Es muy probable  que pase toda su cita o intervención durmiendo placidamente
  6. Aquellos pacientes que son difíciles de anestesiar, utilizando AASO se logra y se  facilita las técnicas de anestesia local
  7. Si le tiene miedo a las agujas o inyecciones este es el mejor de los procedimientos
  8. Esta totalmente indicado su uso en pacientes discapacitados o con enfermedades mentales
  9. Los pacientes se sientes tan relajados y tan cómodos que se les puede realizar tratamientos prolongados
  10. El cirujano u Odontólogo puede trabajar mejor ya que sabe que Ud se siente cómodo y relajado.

Si va a ser sometido a una cirugía menor, cirugía facial, cirugía oral o bucal, implantes dentales, extracción de las muelas del juicio, etc., le recomendamos solicitarla: Protocolo estandarizado para el uso de Midazolam oral en Cirugía Oral & Maxilofacial. Dr. Benarroch Mahfoda, MD,DDS, MS. Oral & Facial Care Center, España, Madrid.

Propósito

Asentar la efectividad y seguridad del uso de un protocolo de ansiolisis y sedación  oral para adultos a través de una dosis estandarizada de midazolam para tratamientos odontológicos y cirugía ambulatoria  buco maxilofacial

Materiales y Métodos

Estudio retrospectivo y de múltiples centros fue conducido entre 1998  y  2004. Un total de 343 pacientes fueron incluidos en el estudio. El protocolo  consiste en 2 fases, Primera fase: Premedicacion Oral, (dosis  única de Midazolam 7.5 mg)  90 minutos antes de la cirugía. Segunda fase: Dosis Sedación (0.20 mg /Kg peso) 30 minutos  antes de la infiltración de anestésico local. Control  de las dosis de midazolam administradas, tiempos quirúrgicos, monitoreo de signos vitales, comportamiento  y satisfacción del paciente, determinación de los niveles de ansiedad prequirúrgico, post quirúrgico inmediato y post quirúrgico mediato fue realizado.

Resultados

De las  343 cirugías incluidas en este estudio, 312 (91%) duraron menos de 50 minutos,  por lo que no fue necesaria  la administración de dosis subsecuentes aparte de la propuesta en la segunda fase. La frecuencia cardiaca y respiratoria se encontró dentro de los  valores límites  aceptables. La saturación de oxigeno mas baja se registro en 95%, 75% de los pacientes tuvieron amnesia parcial o total, todos los pacientes refirieron sentirse satisfechos con la sedación oral.

Conclusiones

El protocolo propuesto es seguro y clínicamente aceptable, funciona correctamente en la mayoría de los pacientes permitiéndoles estar relajados y  con niveles de ansiedad controlables para la ejecución de procedimientos odontológicos y quirúrgicos. El protocolo de ansiolísis y sedación oral con Midazolam es una  herramienta mas que debemos brindar a nuestros pacientes siendo de fácil utilización por personal con mediano entrenamiento.

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