Halitosis

La halitosis, MAL ALIENTO u olor desagradable procedente de la boca, es un problema social.

La halitosis viene asociada frecuentemente a una mala higiene bucal o a enfermedades de la cavidad oral, pero también puede deberse a enfermedades sistémicas. Tiene una prevalencia elevada (más del 50% de la población) aproximadamente un 30% de los pacientes mayores de 60 años han padecido o padecen halitosis.

En el 90% de los casos el mal olor se origina en la cavidad oral y principalmente se debe a la acción de bacterias localizadas en el dorso de la lengua y en el surco gingival.
La lengua por sus características anatómicas, acumula gran cantidad de restos de comida cuya descomposición bacteriana origina el mal olor principalmente mediante la producción de  compuestos volátiles de sulfuro, que son resultado de la degradación de proteínas que contienen aminoácidos sulfurados (metionina, cistina y cisteína), procedentes de la exfoliación de células epiteliales humanas, leucocitos y restos de comida. Entre estos compuestos se encuentran el metilmercaptano (CH3SH), el sulfuro de hidrógeno (H2S), el dimetil sulfuro (CH3)2S y el dimetil disulfuro (CH3)2S2. Otras de las substancias que pueden estar presentes son las poliaminas (putrescina y cadaverina).

Bacterias en la superficie lingual

La HALITOSIS la podemos clasificar en:

  1. Halitosis fisiológica
  2. Halitosis patológica
    • a. Causas orales
    • b. Causas extraorales
  3. Halitosis psicosomática

Halitosis fisiológica

  • Aliento matutino: durante el sueño el flujo de saliva disminuye, esto facilita el crecimiento de bacterias gram negativas y anaerobias, que producen un gas maloliente y putrefacción de ácidos con la posterior producción de productos sulfurados.
  • Edad: la calidad del aliento cambia con la edad. Desde la adolescencia a la media edad se hace progresivamente más áspero.
  • Prótesis dentarias: dentaduras, puentes u ortodoncias pueden acumular restos de comida.
  • Saliva: el nivel de halitosis es inversamente proporcional al flujo de saliva, la xerostomía o boca seca también contribuye al mal olor.
  • Tabaco: crea un aliento característico y desagradable.
  • Ayuno: Los pacientes que se saltan una comida o que realizan una dieta hipocalórica tienen mayor nivel de halitosis.
  • Comida: ciertos metabolitos procedentes de la ingesta pueden absorberse a nivel gastrointestinal, pasan a la circulación, se metabolizan en mucosa intestinal e hígado y se expulsan por los pulmones, como en el caso de la cebolla, el ajo o el alcohol. Los pulmones también excretan los productos del metabolismo de las proteínas y de las grasas.

Halitosis patológica

Causas orales

En un 85-90% de los pacientes con halitosis (tanto fisiológica como patológica), el mal olor se origina en la cavidad oral.

  • Higiene oral deficiente, caries, placa dentaria (sarro) y partículas de comida que permiten el crecimiento bacteriano.
  • Reconstrucciones dentales deterioradas (puentes, dentaduras postizas, materiales protésicos).
  • Enfermedad periodontal y gingivitis: es la causa más frecuente. Los tres patógenos periodontales (treponema denticola, porphiromas gingivalis y bacteroides forsythus) están asociados con el nivel de halitosis de la boca.
  • Abscesos dentarios e infecciones.
  • Gingivitis ulcerativa necrotizante: produce un típico olor metálico.
  • Estomatitis y glositis resultante de enfermedad sistémica subyacente, gingivoestomatitis herpética, difteria, herpangina, por medicación o por déficit vitamínico. El mal olor se origina por las fisuras o tejidos desvitalizados y disminución del flujo salival.
  • Lesiones ulcerosas, aftas.
  • Candidiasis oral.
  • Faringe: infecciones víricas, bacterianas o fúngicas. Cáncer faríngeo primario.
  • Disfunción parotídea: está asociado a diferentes situaciones, como la parotiditis vírica o bacteriana, absceso parotídeo, sialolitiasis, tumor parotídeo o reacción medicamentosa, así como a enfermedades sistémicas: diabetes, alcoholismo, malnutrición, embarazo, sarcoidosis, leucemia, tuberculosis, enfermedad de Hodgkin o herpes.
  • Fármacos: hay medicaciones que producen xerostomía, principalmente en ancianos, como los anticolinérgicos. Los antineoplásicos favorecen la candidiasis oral, el sangrado gingival y las úlceras orales. Las fenotiacidas producen una lengua vellosa que facilita la acumulación de comida y bacterias, entre otros podemos mencionar antihipertensivos, antihistamínicos, ansiolíticos, antipsicóticos y antidepresivos.
  • Necrosis por radioterapia y quimioterapia en pacientes con neoplasias.

Causas extraorales

La ausencia de una etiología oral clara debe hacernos considerar la posibilidad de que el origen del mal aliento sea sistémico.

Causas periorales: nasal, paranasales, laríngeas.

  • Nasales: Si el olor que sale por la nariz es peor que el procedente de la boca. Puede ser indicativo de infecciones, como sinusitis, o problemas que afectan al aire espirado o a secreciones mucosas, como en los pólipos.
  • Sinusitis crónica.
  • Enfermedades digestivas: gastritis, esofagitis, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico o hernia de hiato pueden tener aliento fétido.
  • La hemorragia digestiva presenta un aliento a sangre coagulada.
  • Infección por Helicobacter Pylori: el papel del HP en la patogenia de la halitosis, sólo o asociado a otras bacterias, viene determinado por la producción de sulfuros u otros gases como el amonio a nivel oral (ya que la placa dentaria es su reservorio), gástrico o intestinal.
  • Cáncer gástrico, el síndrome de malabsorción o la infección entérica.
  • Patología de la vesícula biliar.
  • Enfermedades respiratorias: Infección pulmonar o bronquial, bronquiectasias, absceso pulmonar por anaerobios, neumonía, tuberculosis y enfermedades malignas.
  • Enfermedades neurológicas: Epilepsia temporal asociada a alucinaciones olfatorias, tumores cerebrales.
  • Enfermedades sistémicas:
    1. Diabetes mellitus mal controlada: la hiperglucemia produce un aliento dulce, afrutado de acetona por un acúmulo de cuerpos cetónicos en sangre, que se expulsan por los pulmones. Además, estos pacientes presentan mayor susceptibilidad a infecciones orales (candidiasis, úlceras, enfermedad periodontal) y a sequedad oral secundaria a deshidratación.
    2. Insuficiencia renal: característico olor a orina o amoniaco en el aliento.
    3. Disfunción hepática severa: típico fetor hepático caracterizado por olor a aminas dulces, que precede al coma hepático. Se relaciona con la expulsión de dimetilsulfuro procedente de la acción bacteriana sobre los aminoacidos azufrados. En la cirrosis el olor es a sangre coagulada y a huevos podridos.
    4. Discrasias sanguíneas (leucemias, agranulocitosis, anemia aplásica, histiocitosis X, linfogranuloma maligno mediofacial) producen olor a sangre coagulada.
    5. Enfermedades autoinmunes, como el Síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia, pueden producir xerostomía por afectación de las glándulas salivales.
    6. Desórdenes bioquímicos: la trimetilalaminuria con su característico olor a pescado.
  • Deficiencias vitamínicas (vit. A y B12) o de minerales (Fe o Zn), que pueden producir xerostomía, favoreciendo las fisuras que a su vez acumulan restos de comida y dan lugar al mal aliento.
  • Intoxicaciones por plomo, mercurio, bismuto y arsenicales.

Halitosis psicosomática

El paciente percibe un mal olor en su aliento que otros no detectan y no se puede objetivar con las pruebas diagnósticas disponibles.

DIAGNÓSTICO DE HALITOSIS

Actualmente se emplean principalmente dos métodos para diagnosticar la halitosis:

  • Cromatografía gaseosa: Es el mejor método diagnóstico ya que detecta de forma específica los compuestos volátiles de sulfuro, la causa principal de la halitosis. El inconveniente es la voluminosidad del equipo.
  • Monitor portátil de sulfuro (halimetro): Analiza el contenido total de sulfuro en aire expirado (se considera normal por debajo de 200 ppb). La medida del halimetro se correlaciona con el diagnóstico clínico, el grado de lengua saburral y la profundidad de la bolsa gingival.

Halimetro

TRATAMIENTO

El tratamiento para la halitosis se ha establecido en 5 categorías según la etiología, para proporcionar unas guías clínicas de actuación, así como la necesidad de derivación a otro especialista: de TN-1 a TN-5.

Grupo TN-1

Los procedimientos incluidos en el grupo TN-1 incluyen las medidas generales de higiene y cuidado de la boca, y son recomendables como medida complementaria en todos los casos:

  1. Una buena higiene oral y que la dentadura esté en buenas condiciones. La limpieza de la lengua así como del paladar debe ser igualmente una rutina diaria, ya que la región posterior del dorso de la lengua es con frecuencia el origen de la halitosis. Un cepillado vigoroso de la lengua por la noche y por la mañana ayuda a reducir el mal olor matutino. También se deben retirar y limpiar al menos una vez al día las dentaduras postizas y demás materiales protésicos.
  2. El cambio a una dieta vegetariana especialmente rica en frutas frescas y verdura, baja en grasas y carne, reduce la halitosis. Se recomienda evitar alimentos que producen mal aliento como los ajos, las cebollas o bebidas alcohólicas.
  3. Abstención de tabaco.
  4. Tratamiento de la xerostomía: beber abundante agua, y abandono de las bebidas con cafeína. Si es posible, se recomienda la suspensión de los medicamentos asociados a la xerostomía y su sustitución por otros alternativos, lo que en ocasiones resulta difícil, especialmente en población geriátrica. La estimulación de la producción salival se puede intentar con caramelos sin azúcar, de menta o limón, y con chicles. Si la xerostomía persiste puede utilizarse la saliva artificial (compuestos de carboximetil celulosa), que es efectiva durante aproximadamente 30 minutos, preferentemente antes de las comidas.
  5. Los chicles también reducen el mal olor. Su mecanismo se basa en la estimulación del flujo de saliva y la limpieza mecánica. Si no poseen ingredientes activos, a las 3 horas de su uso pierden su efecto.
  6. Los enjuagues y gárgaras con colutorios eficaces son otra alternativa. El mejor momento de utilizarlos es antes de ir a dormir, ya que los restos del producto quedan en la boca por la noche, que es cuando la actividad bacteriana es mayor, y el flujo de saliva menor. Se debe mantener en la boca durante 30 segundos.

Grupo TN-2

La halitosis patológica de origen oral está producida principalmente por la enfermedad periodontal y por deficiencias en material protésico que pueden contribuir al acúmulo de restos de comida y material de desecho. El tratamiento es odontológico.

Grupo TN-3

La halitosis patológica de causa extraoral debe ser estudiada por el Médico Especialista correspondiente para determinar la causa y aplicar el tratamiento específico para cada enfermedad.

Grupo TN-4

Los pacientes con pseudohalitosis (falso mal olor). Estos pacientes deben ser informados con literatura de apoyo, educación sanitaria y explicación del resultado del estudio en su caso que la intensidad de su aliento no está por encima de niveles socialmente aceptados (grupo TN-4). Este paso en el manejo del paciente es el más importante para diferenciar la pseudohalitosis de la halitofobia: los pacientes con pseudohalitosis generalmente responden favorablemente porque son capaces de comprender el consejo médico.

Grupo TN-5

Los pacientes que padecen halitofobia (no aceptan que su percepción de mal olor es errónea) pertenecen al grupo terapéutico TN-5: necesitan asistencia psicológica especializada (psicólogo, psiquiatra).

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Bibliografía:

  1. Clark GT, Nachnani S, Messadi DV. Detecting and treating oral and nonoral malodors. J Calif Dent Assoc 1997; 25 (2): 133-44.
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  4. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc 2000; 66: 257-61.
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