Evaluación facial para Cirugía Plástica y Cirugía Ortognática

FECHA: _______________

NOMBRE: ________________________________________________________________

EDAD: _______________ SEXO: _______________

MOTIVO DE LA CONSULTA:
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
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CONSIDERACIONES GENERALES

  1. PACIENTE SENTADO Y AL MISMO NIVEL DEL EXAMINADOR.
  2. PLANO DE FRANKFORT Y LÍNEA INTERPUPILAR PARALELA AL SUELO.
  3. MEDIDAS TOMADAS DE LA CARA DEL PACIENTE.

EVALUACIÓN FRONTAL

SIMETRÍA: ______________________________________________________________

BALANCE VERTICAL:                          % TOTALES
TERCIO SUPERIOR (Tr-G): __________________________mm (30%)
TERCIO MEDIO (G-Sn): __________________________mm (35%)
TERCIO INFERIOR (Sn-Gn): __________________________mm (35%)

BALANCE HORIZONTAL:                          Altura facial total: _______( 100%)
ANCHO BITEMPORAL (Ft- Ft): ______________________mm (65%)
ANCHO BICIGOMÁTICO (Zy-Zy): _____________________mm (75%)
ANCHO BIAGONIAL (Go-Go): ___________________mm (55%)

FORMA: _________________________________________________________________

TERCIO FACIAL SUPERIOR

BALANCE HORIZONTAL/VERTICAL:
HORIZONTAL (Ft-Ft)______mm/VERTICAL (Tr-G)______mm=(2.2:1)

CONFIGURACIÓN DEL CRÁNEO: _____________________________________________

ÁREA TEMPORAL: _________________________________________________________

ARCOS SUPRAORBITARIOS: ________________________________________________

TERCIO FACIAL MEDIO

BALANCE HORIZONTAL / VERTICAL:
HORIZONTAL (Zy-Zy)_______mm / VERTICAL(G-Sn)______mm=(2.2:1) F (2.3:1) M

ÁREA PERIORBITARIA
DISTANCIA INTERCANTAL: _____________________________mm
DISTANCIA INTEROCULAR: _____________________________mm

CEJAS

CEJAS / ARCO SUPRAORBITARIO (0+2mm)
      DERECHA: _______________________mm
      IZQUIERDA: _______________________mm

CEJAS / PÁRPADOS Ulm (15 +2mm)
      DERECHA: _______________________mm
      IZQUIERDA: _______________________mm

BORDE INTERNO (relativo ala nasal AL) _____________________________
BORDE EXTERNO (relativo ala nasal AL) _____________________________
PUNTO MÁS ALTO (relativo limbo lateral) ____________________________

PÁRPADOS

SIMETRÍA (PTOSIS / ECTOPRION / ENDOPRION)
      SUP.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      INF.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SURCO PALPEBRAL / PÁRPADO Ulm (8 + 2mm)
DERECHA: __________________mm IZQUIERDA: __________________mm

PÁRPADO SUPERIOR / IRIS (CUBRIR 2 mm)
DERECHA: _________________mm IZQUIERDA: ___________________mm

PÁRPADO INFERIOR- IRIS (CUBRIR 1mm)
DERECHA: _________________mm IZQUIERDA: ___________________mm

PATOLOGÍAS DE PIEL

PARPADEADO SUP. (DERMATOCALASIA / BLEFAROCALASIA / HERNACIÓN GRASA)
DERECHO: _________________________________________________________
IZQUIERDO: _________________________________________________________

GLÁNDULA LACRIMAL (PTOSIS)
DERECHA: _________________ IZQUIERDA: _________________

PÁRPADO INFERIOR (SNAP TEST / HERNACIÓN GRASA)
DERECHA: _________________ IZQUIERDA: __________________

FISURA PALPEBRAL (MEDIDA DIAGONAL RELATIVA A LA PUPILA) (10 + 2 mm mujer y 8 + 2 mm hombre)
DERECHA: _________________mm IZQUIERDA: __________________mm

ÁNGULO CANTAL EXTERNO (RELATIVO AL ÁNGULO CANTAL INTERNO) + 1.5 mm
DERECHA: ________________mm IZQUIERDA: ___________________mm

ÁNGULO CANTAL EXTERNO (RELATIVO A LA PARED EXTERNA DE LA ORBITA)
DERECHA: ________________mm IZQUIERDA: ___________________mm

EXAMEN OFTAlMOLÓGICO

AGUDEZA VISUAL: ___________________________________________________
FONDOSCOPIA: ______________________________________________________
CAMPOS VISUALES: __________________________________________________
PRUEBA DE SCHIRMER: ______________________________________________

OREJAS

LOCALIZACIÓN/ SIMETRÍA/ FORMA/ TAMAÑO: __________________________

ÁNGULO AURICULO/CRANEAL (25 + 5º)
DERECHA: _________________________º IZQUIERDA: ________________________º

DISTANCIA EN RELACIÓN A LA REGIÓN MASTOIDE:

TOPE SUPERIOR DEL ARCO HELICAL (1 cm) DERECHA: ___________________ IZQUIERDA: ___________________

TOPE MEDIO DEL ARCO HELICAL (NIVEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO) 2cm
DERECHA: ___________________ IZQUIERDA: ___________________

LOBULO (1 cm)
DERECHA: ___________________ IZQUIERDA: ___________________

ÁNGULO CONCHO MASTOIDE (90º)
DERECHA: ________________ º IZQUIERDA: _______________º

ÁNGULO CONCHO HELICO (90º)
DERECHA: ________________ º IZQUIERDA: _______________º

MEJILLAS

PROMINENCIA MALAR (Zy), ARCO INFRAORBITARIO Y ÁREA PARANASAL

SIMETRÍA Y PROYECCIÓN
LOCALIZACIÓN (Zy) (relativo al ángulo cantal externo) X= +2 mm
DER. X _______________________mm Y________________________mm
IZQ. X ________________________mm Y________________________mm

ÁNGULO Zy – Go (7 º)
DERECHA: _____________________º IZQUIERDA: ____________________º

REGIÓN PERIMALAR (BOLSA ADIPOSA DE BICHAT , MÚSCULO MASATERO)
DERECHA: _____________________º IZQUERDA: _____________________º

NARIZ

SIMETRÍA Y FORMA (Radix, Dorso, Punta y Base nasal): _____________________

NASIÓN (Localización vertical relativa al surco palpebral Ls): ________________mm

ANCHO DORSO (10+ 2 mm) Relativo a línea de prolongación de las pestañas y en su punto más estrecho.________________ mm

ÁNGULO DE DIVERGENCIA Ad (55 + 5 º): ____________________________º

ANCHO BASE ALAR (Relativo al ángulo cantal interno 34+4mm ): ___________mm

LARGO NASAL NASIÓN (N) – PRONASALE (Prn): _____________________mm

ANCHO NASAL relativo a N-Prn (0.60:1): ______________________________mm

PROYECCIÓN DE LA COLUMELA: ____________________________________

TERCIO FACIAL INFERIOR

BALANCE HORIZONTAL I VERTICAL:
ANCHO BIGONIAL (Go-Go) - ALTURA (Sn - Gn): ______ (1.3:1)

MEDIDA DE SUBUNIDADES VERTICALES: Medidas Musculatura en reposo.

1.- SUBNASALE Sn - STOMION SUPERIOR (Stm s): ______ mm
2.- STOMION INFERIOR (Stm i) - GNATION (Gn): ______ mm
RELACIÓN 1-2 = (1:2).

1.- SUBNASALE (Sn) - VERMILION INFERIOR: ______ mm
2.- VERMILION INFERIOR- GNATION (Gn): ______ mm
RELACIÓN 1-2 = (1:1).

SURCO NASO-LABIAL: ______________________________________________

LABIOS

SIMETRÍA EN REPOSO: ______________SONRIENDO: ___________________
ASIMETRÍA (MUSCULAR, NERVIOSA, DENTOESQUELETAL): ______________

RELACION LABIO SUPERIOR - LABIO INFERIOR: ________________mm (1:1.5)
DISTANCIA INTERLABIAL: ______ mm (O - 3 mm)

ANCHO INTERCOMISURAL CHEILIO Ch-Ch
(Relativo a Limbo medial) ______ mm (55 mm)

TUBÉRCULO LABIAL: _____________________________________________
DEFORMIDAD LABIAL DE "ALA DE GAVIOTA" (GULLWING): __________

DIENTES

RELACIÓN DIENTE LABIO SUPERIOR
EN REPOSO: ______ mm EN SONRISA ______ mm
SIMETRÍA: ___________________________________________________________

RELACIÓN DIENTE LABIO INFERIOR
EN REPOSO: ______ mm (1-2 mm) EN SONRISA ______ mm
SIMETRÍA: _____________________________________________________

LÍNEAS DENTALES MEDIAS (Relativas a líneas faciales) ___________________

MENTÓN

FORMA:

SIMETRÍA (Relativa a línea facial media)
DERECHA: ______mm IZQUIERDA: ______ mm

ÁNGULOS MANDIBULARES

SIMETRÍA: __________________

ÁNGULO PUNTO PROMINENCIA MALAR (Zy) - GONION (Go): ______º (70)
DERECHO: ______º IZQUIERDO: ______º

ÁNGULO PLANO RAMA MANDIBULAR (PRM) - PLANO BORDE MANDIBULA (PBM): ______º (135 ± 30)
DERECHO: ______º IZQUIERDO: ______º

PLANO CHEILIO (Ch) - Gonion (Go) O ± 4 mm
DERECHO: ______ mm IZQUIERDO: ______ mm

BORDE MANDIBULAR

DEFINICION (NORMAL, DEFICIENTE, EXCESIVA):
DERECHO: ____________ IZQUIERDO ____________

ÁREA SUBMENTAL Y CUELLO

TIPO DE PIEL (FIRME, NORMAL, LAXA): ______________________________________

LIPOMATOSIS (NINGUNA, POBRE, SEVERA): __________________________________

NIVEL DE HUESO HIOIDES (20 mm) (Relativo al borde Mandibular): ____________ mm

EVALUACIÓN DE PERFIL

TERCIO FACIAL SUPERIOR

LÍNEA DE CABELLO: _______________________________________________________

PROYECCIÓN DEL ÁREA FRONTAL (Relativo al Mentón):
EN LÍNEA: _________ AUMENTADO: _________ DEFICIENTE: _________

ARCOS SUPRAORBITARIOS (Relativo a la córnea): _________________(5 -10 mm)

ÁNGULO GLABELAR (G-N : N - Prn) 132 ° ± 15°: _________°

TERCIO FACIAL MEDIO

NARIZ

POSICIÓN VERTICAL DEL PUNTO NASION (N)- Relativo al Surco Palpebral (Ls) o las Pestañas superiores: _________________ 5 mm

ÁNGULO NASO FACIAL(N-T-AC): _________º (30º-35º)

PROYECCIÓN DEL PUENTE NASAL (Relativo a la córnea): _________ (5-8 mm)

DORSO NASAL (Relativo a la apariencia):
NORMAL: _________ CONVEXO: _________ CONCAVO: _________

PUNTA NASAL:
DEPRESIÓN DEL PUNTA SUPRATIP: PRESENTE: _____ AUSENTE: _____

ROTACIÓN DE LA PUNTA NASAL: NORMAL: _____ ARRIBA: _____ ABAJO: _____

PROYECCIÓN PUNTA NASAL AC perpendicular a Frankfort-T: _________ 28 mm

DIFERENCIA ENTRE JIBA NASAL Y ROTACIÓN HACIA ABAJO DE LA PUNTA:
________________________________________________________________________

COLUMELLA (Relativo a alas nasales AC): ______ 3.5 mm. paralela e inferior.
PUNTO COLUMELLA-LOBULAR CLj: AUSENTE: ______ EXCESIVA: ______

ÁNGULO DE ROTACIÓN (SN - CLj - T): ______º (500)

TIP (T) - SUBNASALE (Sn) : SUBNASALE (Sn) - BASE ALAR (AC): ______ 2:1

ÁNGULO NASO LABIAL: ______º (90-1100)

OJOS

ARCO ORBITAL LATERAL (relativo a la córnea): ______ (-10 ± 2 mm)
ARCO INFRAORBITARIO (relativo a la córnea): ______ (+0-2 mm)

MEJILLAS (3 UNIDADES)

ARCO INFRAORBITARIO (Debajo de la línea media pupilar).
EN LÍNEA ________ POR DELANTE ________ POR DETRÁS ________

PROMINENCIA PARANASAL:
CONVEXA _________________ CÓNCAVA _________________

TERCIO FACIAL INFERIOR

LABIOS

SUPERIOR (relativo Sn vertical): ________________________ 0 +2 mm

INFERIOR (relativo a Sn Vertical): ________________________2-4 mm

RELACIÓN LABIO SUP./INF. (en reposo): ____________________mm (+2mm)

SURCO LABIO MENTAL (4mm)

EXCESIVO: __________________ DEFICIENTE: __________________

MENTÓN (Relativo a Sn, Lb i)

EN LÍNEA: ____________ EXCESO: ____________ DEFICIENTE: ____________

ÁREA SUBMENTAL Y CUELLO

ANORMALIDAD CERVICAL (Clase I a clase VI ): _________________________

LÍNEA MENTÓN – CUELLO Pg –Neck: ___________________________ 50mm

ÁNGULO MENTÓN-CUELLO: ___________________________º (100 + 10º)

ÁNGULO MANDIBULAR

ÁNGULO PLANO SUPERAUREALE (Sa), PORION (Po), SUBAURALE (Sba) – PLANO BORDE MANDIBULA (PBM): 120º+5º
DERECHO: _________________º IZQUIERDO: _________________º

PLANO VERTICAL PORION (Po)- GONION (Go): 48 + 5mm
DERECHO: _________________ mm IZQUIERDO: _________________ mm

BORDE MANDIBULAR

DEFINICIÓN (NORMAL, DEFICIENTE, EXCESIVA):
DERECHO: _________________ IZQUIERDO: _________________

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